Voorletter(s):

Achternaam :

.

Adres :

Postcode :

Woonplaats :

(Eventueel) e-mailadres :

Bankrekeningnr :

Rekeninghouder :

De pakket keuze: looptijd van pakketten: 36  maanden met automatische verlenging
Keuzevakje Standaard € 5,99 Excl. Btw P.m.
Keuzevakje Advanced € 8,99 Excl. Btw P.m.
Keuzevakje Premium € 11,99 Excl. Btw P.m.

Te blokkeren telefoonnummer(s)
Maximaal 4 telefoonnummers per registratie.
Deze telefoonnummers dienen op naam te staan van ondergetekende

Telefoonnummer :

Telefoonnummer :

Telefoonnummer :

Telefoonnummer :

Faxnummer :

Blokkades
Hieronder kunt u de blokkades aanvinken waarvoor u uw telefoonnummer wenst te blokkeren.

* Auto en toebehoren
* Horoscopen
* Boeken en Muziek
* Loterijen
* Energie
* Kranten en tijdschriften
* Financiën (banken, verzekeraars)
* Telecommunicatie en computers
* Goede doelen (fondsenwerving)
* Thuiswinkelen
* Socials (facebook, instagram, twitter, en anders …..)

Machtiging Automatische Incasso (Algemene Voorwaarden)
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ik ga hiermee akkoord *